Вопросы терапевтов по смежным клиническим областям

Анализ 5 479 запросов пользователей, указавших специальность «терапевт», показал, что не менее 22% запросов касались тем, которые классификация отнесла к смежным специальностям. Эта доля рассчитана для исторической выборки за 39 дней — с 6 февраля по 16 марта 2026 года. Всего за этот период в анализ вошло 25 068 очищенных запросов от 3 886 пользователей. Каждый пятый запрос поступил от пользователя, указавшего специальность «терапевт».

Из 5 479 запросов 1 545 были первоначально отнесены классификацией к смежным специальностям. Затем из этой группы исключили нозологии, которые терапевт вправе вести самостоятельно по действующим федеральным порядкам и приказам. После нормативной коррекции итоговая оценка составила 22–26% от 5 479 запросов. Это консервативная оценка информационного спроса по смежным клиническим областям, а не оценка действий или компетентности врача.

Большая часть вопросов была тактической: выбор антикоагулянта при фибрилляции предсердий и почечной недостаточности, подбор антиаритмической терапии, применение дапаглифлозина при ХСН и диабете. По приказу 168н к профилю терапевта относится ведение ХСН 1–2а стадии, функционального класса I–II, при фракции выброса не ниже 40%. Запросы с более сложным клиническим контекстом были отнесены к темам, требующим участия профильного специалиста. По данным поиска нельзя определить, какое решение было принято в конкретной ситуации.

Какие вопросы относятся к смежным областям

Чаще всего к смежным областям относились вопросы по кардиологии и гастроэнтерологии. Далее следовали эндокринология, неврология, пульмонология, нефрология и ревматология.

Доля рассчитана от 1 545 запросов, первоначально отнесённых к смежным специальностям, до нормативной коррекции. В таблице показаны семь крупнейших направлений: это 1 272 запроса. Остальные 273 приходятся на дерматологию, хирургию, психиатрию, онкологию и другие специальности. Итоговый скорректированный диапазон для всего массива — 22–26% от всех 5 479 запросов, в зависимости от правил учёта пограничных нозологий. Иными словами, как минимум каждый пятый запрос касался темы, которая могла требовать участия профильного специалиста.

Где проходит граница

Под нормативным профилем терапевта в этой статье понимается объём самостоятельного диспансерного ведения и маршрутизационных полномочий, который вытекает из федеральных порядков и Приказа 168н. То есть вопрос здесь простой: что терапевт вправе вести сам, а где он должен ограничиться первичной оценкой, начальными мероприятиями и направлением к профильному специалисту. Для этого были сопоставлены 168н, 923н и девять профильных порядков по смежным специальностям; отдельно учитывались 202н как общая организационная рамка первичного звена и 642н как методическая рамка применения клинических рекомендаций.

Внутри этой рамки были выделены три уровня. Первый — состояния, прямо отнесённые к диспансерному наблюдению терапевта в Приложении №1 к 168н, включая артериальную гипертензию, кроме резистентной, часть ИБС, ХСН низкого риска, предиабет, СД2, ХОБЛ, бронхиальную астму, хронический атрофический гастрит, язвенную болезнь, болезнь Крона, язвенный колит и ряд других. Второй — случаи, когда профильный порядок допускает ведение терапевтом при отсутствии специалиста или по его рекомендации. Третий — ситуации вне профиля: здесь терапевт во многих случаях не должен вести пациента самостоятельно, а ограничивается первичной оценкой, стартовыми действиями и маршрутизацией; дальнейшее ведение осуществляет специалист либо оно идёт по его рекомендациям.

При расчёте учитывались полномочия терапевта, закреплённые представленными актами для основных клинических групп. Поэтому 22% — минимальная оценка доли запросов по темам, отнесённым к смежным специальностям.

Какие смежные темы встречались в запросах

Кардиология

В профиле: лечение ХСН 1–2а стадии, I–II ФК, ФВ ≥ 40%, без СД или ХБП С4 и выше. При ОКС задача терапевта — распознать состояние, начать первичные мероприятия и срочно маршрутизировать пациента; дальнейшее ведение относится к кардиологической помощи по 918н. За пределами профиля начинаются ситуации, в которых терапевту требуется участие профильного специалиста.

Не в профиле: квадротерапия при ХСН — то есть специализированная интенсификация лечения; выбор ПОАК при сложной ФП, который требует кардиологической или консилиумной координации; применение амиодарона как элемента профильной антиаритмической тактики. В таких случаях терапевт ищет не общее описание болезни, а безопасную тактику назначения в конкретной ситуации.

Гастроэнтерология

В профиле: атрофический гастрит и язвенный колит (K51 в Приложении №1 к 168н). К пограничным случаям относятся схемы эрадикации H. pylori: 906н допускает их при отсутствии гастроэнтеролога, но выбор конкретной схемы требует профильной оценки. Хронический холецистит не относится к числу состояний, включённых в Приложение №1 к 168н. До консультации гастроэнтеролога терапевту при этом необходимо определить промежуточную тактику.

Эндокринология

В профиле: предиабет, СД2 (E11 в 168н), идиопатический остеопороз. К смежным темам относились первичный гиперальдостеронизм и поиск вторичной причины остеопороза у молодого пациента с повышением ПТГ. Запросы также касались начала инсулинотерапии после комбинированной сахароснижающей терапии и подбора дозы левотироксина при беременности. По 168н к профилю терапевта относятся предиабет, сахарный диабет второго типа и идиопатический остеопороз; остальные ситуации требуют участия эндокринолога.

Неврология

При остром ОНМК роль терапевта состоит в распознавании состояния, начальных мероприятиях и срочной маршрутизации; дальнейшее ведение осуществляется по отдельному порядку (928н) с участием невролога. Болезнь Паркинсона и лечение мигрени относятся к профильному неврологическому ведению. Запросы по этим темам показывают потребность в информации о первичной оценке и маршрутизации до консультации невролога.

Как это выглядит на практике

В кардиологическом блоке значительная часть запросов касалась антикоагулянтной терапии. Для сложных вариантов ФП, особенно при ХБП С4 и выше, СД или высоком риске кровотечения, тактика требует кардиологической либо консилиумной координации. При этом терапевт может первым столкнуться с осложнением, подготовкой пациента к операции или ухудшением функции почек и должен определить безопасные промежуточные действия до консультации профильного специалиста.

Синтетический пример, составленный по повторяющимся сценариям: пожилой пациент с фибрилляцией предсердий и выраженным снижением функции почек получает антикоагулянт и готовится к плановой операции. Врачу нужно определить сроки отмены и возобновления терапии, а также необходимость мост-терапии.

Из 168н не следует, что терапевт самостоятельно ведёт все варианты ФП: сложные ситуации относятся к кардиологическому наблюдению. Наличие таких запросов у пользователей, указавших специальность «терапевт», показывает потребность в быстрой проверке промежуточной тактики до профильной консультации, но не позволяет установить принятое решение.

Отдельная группа — нормативные и организационные вопросы. В выборке из 100 случайных запросов пользователей, указавших специальность «терапевт», около 20% касались оформления листков нетрудоспособности, маршрутизации при подозрении на онкологию и других организационных задач. Это наблюдение относится к подвыборке, а не ко всему корпусу, и показывает отдельный пласт информационного спроса, который не описывается клиническими рекомендациями.

Что это значит

Как минимум каждый пятый запрос касался тактических вопросов, отнесённых классификацией к смежным областям. Это показывает широту информационного спроса в первичном звене, но не позволяет определить фактически принятые решения.

Доля запросов по смежным областям совместима с гипотезой о расширенной координирующей роли первичного звена. Проверить эту гипотезу по поисковым запросам невозможно: для этого нужны данные о маршрутизации и фактически принятых решениях. Нормативная рамка частично учитывает координацию: 168н предусматривает телемедицинские консультации и сводный план наблюдения.

Инструменты поддержки для первичного звена должны учитывать вопросы по смежным областям и одновременно ясно показывать границы самостоятельного ведения и необходимость профильной консультации.

Ограничения исследования

Исследование проведено на одной платформе за 39-дневное окно наблюдения и не представляет всех врачей-терапевтов России. Классификация запросов по целевым специальностям выполнена автоматизированно с последующей ручной верификацией пограничных случаев. Нормативный профиль определялся по совокупности одиннадцати федеральных порядков и приказов; 202н учитывался отдельно как общая организационная рамка первичного звена, 642н — как методическая рамка применения КР. Нормативная коррекция в полном объёме проводилась по основным группам, поэтому итоговые 22% — нижняя оценка. Данные фиксируют информационный спрос, а не назначения, действия или компетентность врача.

Данные: IQDOC (iqdoc.ai), 6 февраля — 16 марта 2026